رعایت تناسب ها در جراحی پلاستیک صورت

یکی از علوم مهم برای هر جراح پلاستیک ، دانش زیبایی شناسی است. اگرچه همه ما بدون استفاده از فرمول های ریاضی زیبایی را تشخیص می دهیم، اما درک اینکه چرا صورتی را دلپذیرتر از دیگری می دانیم به ما کمک می کند تا در طراحی عمل جراحی پلاستیک به ایده آل ها نزدیک تر شویم.

در زبان لاتین به علم زیبایی شناسی، Aesthetic  گفته میشود که از کلمه یونانی aesthesis  گرفته شده که به معنی داشتن درک یا عشق به آنچه زیباست می باشد. هر فرد تجسم منحصر بفردی از زیبایی دارد که وابسته به شخصیت و محیط اطرافش می باشد. بنابراین احنمالا"هیچ دو فردی درک زیبایی یکسانی ندارند.

تعریف زیبایی ایده آل یک هدف دست نیافتنی در تمام تمدنها بوده است. در طول تاریخ تلاش شد تا زیبایی از طریق معادلات ریاضی و فرمولهای هندسی تعریف شود (قوانینی که به نظر می رسید طبیعت در بیشتر قسمتها از آن تبعیت می کند). افلاطون تعریف زیبایی براساس ریاضیات را آغاز کرد.  

لئوناردو داوینچی (1452-1519میلادی) نسبتهای ایده آل بدن انسان را براساس "نسبت طلایی"(که بعدا" توضیح داده میشود) رسم کرد.(شکل 1)

اگرچه سلیقه ها، مدها، و استاندارهای زیبایی در دوره های مختلف تغییر میکنند، اما به نظر می رسد که تناسب های خاصی در صورت وجود دارند که اساس تشخیص و برنامه ریزی در جراحی پلاستیک صورت می باشند.

 ملاحظات تجزیه و تحلیل صورت:

 در آنالیز صورت، ملاحظات عمومی متعددی باید در نظر گرفته شوند. این عوامل به شکل گیری درک زیبایی ما کمک می کنند و نتیجتا" نتایج جراحی های پلاستیک صورت را بهبود می بخشند. پس ابتدا یک آنالیز عمومی می کنیم و سپس به تجزیه و تحلیل جزئی تر می پردازیم.

 سن:

توجه به سن بیمار اهمیت زیادی در آنالیز صورت دارد.  اگرجه پیر شدن ساختمانهای صورت یک روند فیزیولوژیک طبیعی است، ممکن است بعلت تسریع این روند، عدم تناسب بین سن تقویمی و سن قابل مشاهده وجود داشته باشد. بسیاری از بیماران تمایل دارند که سن قابل مشاهده شان به عقب برگردد تا ظاهر صورتشان با وضعیت واقعی جسمی و روحیشان متناسب تر شود.

اثرات افزایش سن بر روی صورت توسط Flores وGonzales-Ulloa شرح داده شده اند(شکل 2).



 اثرات افزایش سن در حدود 30 سالگی ظاهر میشوند. شلی پوست ابتدا در پلک های بالا پدیدار می شود و پوست پلک روی خطوط پلک را می پوشانند. خطوط پلک پایین و خط خنده هم واضح می شوند.

در حدود 40 سالگی چین های پیشانی و خط اخم ظاهر می شوند. شلی پوست پلک بیشتر می شود و چروکها ی کنار چشم پدیدار می گردند.خطوط کنار لب در روی فک پائین هم قابل مشاهده میشوند.

تا50 سالگی چین و چروکهای پیشانی و ناحیه خط اخم دائمی شده اند و ممکن است به هم متصل شده و خطوط ممتدی را ایجاد کنند. افتادگی پلک بالا ممکن است به حد مژه ها برسد. گوشه خارجی چشم شروع  به پائین افتادن کرده و نوک بینی هم شروع به پائین افتادن می کند. چروکها ی ظریف  دور دهان و در طول گردن ظاهر می شوند. آویزان شدن پوست گونه نشانه از بین رفتن ابتدایی چربی زیر پوستی صورت است.

در 60 سالگی تمام چروکهای پوستی عمیق شده و شروع به اتصال به یکدیگر میکنند. به نظر می رسد که چشمها کوچک تر شده اند که ناشی از افتادگی پوست پلکهاست. ضخامت پوست شروع به کاهش می کند واز بین رفتن چربی زیر پوستی تسریع می شود که باعث فرورفتگی های قابل مشاهده در ناحیه شقیقه، ناحیه کاسه چشم، و ناحیه اطراف دهان می گردد.

در 70 سالگی نوک بینی بیشتر افتادگی پیدا کرده و افتادگی پوست پلک تحتانی ممکن است باعث حالت کیسه مانند در این ناحیه شده باشد. ادامه از بین رفتن چربی زیر پوست باعث برجستگی گونه و فرورفتگی کاسه چشم شود.

در 80 سالگی چروکهای ریز به هم پیوسته و ظاهرمعمول پیری پیشرفته را ایجاد می کنند. در این سن اسکلت صورت بیشتر از هر زمان دیگری پدیدار می شود.

جنس:

اختلاف ظاهر صورت در زن ومرد نتیجه تاثیرات هورمونی و فرهنگی است. عموما" مردان بیشتر دارای صورت قوی تر و زاویه دارتر هستندو زنان صورت گردتر با خطوط منحنی تر دارند. در مردان چانه برجسته تر است. بنابراین چانه کوچک در یک مرد ممکن است اورا ضعیف نشان دهد. پیشانی و استخوانهای گونه درمردان بارزترند. ابروها ضخیم تر، مستقیم تر، و روی لبه بالایی کاسه چشم هستند. در زنان ابروها معمولا" باریک تر و قوس دارتر هستند و در بالای سطح لبه بالایی کاسه چشم قرار دارند. پوست صورت معمولا" در مردان ضخیم تر است.

تفاوت های زیادی بین بینی ایده آل مردان و زنان وجود دارد. مردان معمولا" بینی بزرگ تر و پهن تر دارند و پشت بینی آنها مستقیم یا کمی محدب است. زنان معمولا" تمایل به بینی های کوچکتر با پشت بینی کمی مقعر دارند.زاویه بین بینی و لب خانم ها ترجیحا" منفرجه است در حالیکه اکثر مردان زاویه بیشتر از 90 درجه را ترجیح نمی دهند. شکل کلی بینی رابطه قوی با هویت جنسی دارد. افراد ممکن است خواهان مردانه تر یا زنانه تر شدن مشخصات صورتشان با استفاده از جراحی پلاستیک باشند تا ظاهرشان با تصویری که از خود دارند بیشتر هماهنگ شود. (شکل 3)

 هیکل:

همانطور که اجزاء صورت را نمی توانیم مستقل از هم ارزیابی کنیم، صورت را هم نمی توانیم بدون توجه به وضعیت هیکل فرد تجزیه و تحلیل کنیم. برای هر نوع هیکل، صورت خاصی مناسب است. افراد قد بلند و لاغر معمولا" صورتهای بلندتر و لاغرتر دارند در حالیکه افراد کوتاه  و قوی بنیه، بیشتر صورتهای گرد با ارتفاع  کمتر و پهنای بیشتر دارند.واضح است که دراین گروه اخیر بینی کوتاه تر و پهن تر مناسب است. یک بینی دراز و باریک در یک فرد کوتاه قد چهار شانه نامتناسب خواهد بود.

 نژاد:    

ارزشهای زیبایی شناسی ارتباط قوی با زمینه نژادی، فرهنگی، و اجتماعی دارند. بسیاری از بیماران خواهان حفظ مشخصات نژادی خود هستند، مشخصاتی که در تصویری که از خود دارند بسیار مهم است .

اکثر استانداردهای هارمونی صورت که بطورگسترده پذیرفته شده اند از هنر و فرهنگ غرب گرفته شده اند اما این درست نیست که فکر کنیم تمام بیماران می خواهند که با انجام جراحی پلاستیک صورت غربی پیدا کنند. امروزه علاقه روز افزونی به تعیین استاندارهای زیبایی برای نژادهای آفریقایی وآسیایی وجود دارد. بسیاری از تناسب های صورت در طیف وسیعی از نژادها ثابت هستند ولی تفاوتهای قابل ملاحظه ای هم وجود دارد.

 شخصیت:  

معمولا" با مشاهده حرکات صورت به نکات زیادی از شخصیت افراد پی می بریم که با مشاهده عکس ساده آنها امکان پذیر نیست. یک نسبت خاص یا هارمونی بین اجزاء صورت می تواند منعکس کننده شخصیت فرد باشد. جراحی نباید بر روی این موارد تاثیرمنفی بگذارد.

 مو:  

نوع آرایش مو می تواند برای پوشاندن قسمتهای کمتر جذاب صورت و کشاندن توجه به قسمتهای زیبا تر صورت موثر باشد. اگرچه پیشانی مشکل ترین قسمت صورت برای تغییر با جراحی است، به راحتی با مو قابل پوشاندن است. گوشهای برجسته و جای زخمهای جلو و پشت گوش هم با استفاده صحیح از آرایش مو قابل استتار هستند.

 نسبتهای صورت:

رای اینکه صورت زیبا باشد قسمتهای مختلف آن باید با هم متناسب باشند. هر تغییر در یک قسمت صورت روی اجزا دیگر صورت و در کل صورت موثر خواهد بود.

پایه ای ترین نسبتهای صورت آنها هستند که به دانشجویان هنر برای کشیدن صورت آموخته می شوند. یونانیان باستان قد ایده آل انسان را 8 برابر ارتفاع سر می دانستند. طول گردن تقریبا" نصف طول سر است. (این دو فاصله معادل فاصله فرورفتگی بالای جناغ سینه تا چانه و از چانه تا بالاترین نقطه جمجمه است.)

نسبتهای دست و صورت نقش مهمی برای هنرمندان نقاش پرتره دارند. طول دست، سه چهارم طول سر یا معادل طول صورت (از چانه تا خط مو) می باشد. پهنای دست، نصف پهنای صورت می باشد. پهنای دست معادل یک چهارم طول سر یا یک سوم طول صورت است. لئوناردو داوینچی پیشانی ،بینی، و چانه را روی کمانی شرح داد که مرکز شعاع آن، کانال خاجی گوش می باشد.

 نسبت طلایی:

نسبت طلایی(the golden proportion ) یک پدیده ریاضی است که حداقل در قرن پنجم قبل از میلاد توسط یونانیان و احتمالا" زودتر از آن توسط مصری ها کشف شده بود. این نسبت با خطی توضیح داده می شود که از دو قسمت نا مساوی تشکیل شده و نسبت قسمت کوتاهتر به بلندتر معادل نسبت قسمت بلندتر به کل خط است. ارزش عددی این نسبت 61803/1می باشد و باحرف یونانی فای ( ᶲ ) شناخته می شود.

پدیده های ریاضی متعددی در ارتباط با این نسبت وجود دارند. مستطیل مصری 8 قسمت طول و5 قسمت عرض داشت. نسبت 8 به5 همان 1.6 است. معابد و مجسمه های باستانی یونان مملو از نسبتهای طلایی هستند. یونانیان در قسنتهای زیادی از بدن نسبت طلایی را پیدا کردند. این نسبتها در نقاشی های لئوناردو داوینچی به کرات دیده میشوند و بنابراین به او نسبت داده شده اند، اگرچه ریشه در زمانهای قدیم دارند. این نسبت یک زیبایی و هارمونی ذاتی دارد، در تمام طبیعت یافت میشود، و برای چشم انسان جذاب می باشد. مثالهای زیادی از نسبت طلایی در صورت انسان دیده می شود از جمله نسبت طول به عرض سر و نسبت قسمت فوقانی صورت به قسمت میانی صورت.

 تقارن:

تقارن صورت را بر اساس خطی که از وسط، صورت را به دو نیمه تقسیم می کند بررسی می کنیم .اگرچه غیر قرینگی های کوچک تقریبا" در همه افراد وجود دارند، اما نقاط وسط پیشانی ، بینی، لبها و چانه باید روی این خط مرکزی  باشند. پهنای صورت سپس تقسیم به نواحی "یک پنجم" می شوند و تعادل در این نواحی بررسی می شود.(شکل 4)

عرض یک چشم باید معادل یک پنجم عرض صورت یا معادل فاصله بین دو چشم باشد. فاصله خطوطی که از گوشه خارجی چشم ها عمود می شوند باید تقریبا"معادل عرض گردن باشند. دو ناحیه یک پنجم خارجی باید از گوشه خارجی چشم تا لبه خارجی لاله گوش باشند.

 ارزیابی زیبایی شناسی:

 اولین قدم در ارزیابی صورت، تعیین ارتفاع صورت است. ارتفاع صورت در خط وسط از ناحیه رویش مو ( trichion ) تا پایین ترین نقطه چانه ( menton ) اندازه گیری میشود. در افرادی که موی آنها ریخته است، قسمت فوقانی صورت را بالاترین نقطه فعالیت عضله پیشانی در نظر می گیریم. سپس با دو خط افقی صورت را به سه قسمت تقسیم میکنیم: در برجسته ترین نقطه پیشانی ( glabella )، و در محل اتصال پایین ترین قسمت میانی بینی به پوست لب فوقانی ( subnasale ). ارتفاع این سه قسمت با هم برابر خواهند بود.(شکل 5)

روش دوم در ارزیابی ارتفاع صورت، فقط قسمتهای میانی و تحتانی صورت را در نظر میگیرد. در این روش، خط فوقانی از عمیق ترین نقطه فرو رفتگی ریشه بینی ( nasion ) شروع میشود. با این روش ارتفاع قسمت میانی صورت، 43% کل و نسبت ارتفاع قسمت تحتانی، 57% کل می باشد.(شکل 6)

 پیشانی:

پیشانی، تمام یک سوم فوقانی صورت را تشکیل می دهد. پیشانی یک توده ثابت است که به راحتی قابل تغییر نیست. پیشانی زیبا یک تحدب ملایم در نیمرخ دارد و جلو ترین قسمت آن در بالای فرو رفتگی بینی ودر سطح خط فوقانی کاسه چشم است. زاویه بینی_پیشانی ( nasofrontal angle ) به طور ایده آل بین 115 تا 135 درجه است.(شکل 7)

 چشم ها:

چشم ها مهم ترین قسمت صورت در بیان احساسات هستند و پنجره روح نامیده شده اند. در هیچ کجا از بدن عدم تقارن به اندازه چشم ها مورد توجه قرار نمی گیرد. اثرات افزایش سن در چشمها زودتر از دیگر قسمتهای صورت پدیدار می شوند. با افزایش شلی پوست پلکها، چشم ها ممکن است یک ظاهر خسته را تداعی کنند که ممکن است کاملا با وضعیت جسمی و روحی فرد منافات داسته باشد.

پهنای چشم از گوشه خارجی تا داخلی معادل یک پنجم صورت متناسب می باشد.این اندازه معادل فاصله گوشه های داخلی دو چشم هم هست. فاصله بین وسط دو مردمک باید مساوی فاصله فرو رفتگی بالای بینی تا مرز سرخی لب بالا باشد.

لبه بالایی کاسه چشم اندکی جلوتر از لبه پایینی کاسه چشم است. گوشه خارجی چشم عقب تر از گوشه داخلی چشم است. گوشه خارجی چشم ممکن است در سطح گوشه داخلی یا کمی بالاتر از آن باشد.

فاصله خط مژه از چین پلک بالا،7 تا 15 میلی متر است و بستگی به وزن، ضخامت پوست، و نژاد دارد. پلک بالا معمولا قسمتی از عنبیه را می پوشاند ولی به مردمک نمی رسد.

 بینی:

بینی کانون مرکزی ظاهر صورت است چون در خط وسط یک سوم میانی صورت قراردارد. تغییرات اندک در ساختمان بینی با استفاده از جراحی پلاستیک گاهی می تواند موجب بهبودی بسیار زیادی در تعادل صورت شود. بینی ایده آل باید طبیعی به نظر برسد و درتناسب با قسمتهای اطراف باشد وتوجه را به خودش جلب نکند.

اندازه گیری زاویه ها در بینی: زاویه بینی با پیشانی ( نازوفرونتال ) قبلا" توضیح داده شد. زاویه مهم دیگر، زاویه بینی با صورت ( nasofacial )است (شکل8).



 در عکس نیمرخ یک خط از برجستگی پیشانی (glabella ) به جلو ترین قسمت چانه ( pogonion ) کشیده می شود. زاویه این خط با خط پشت بینی (از فرو رفتگی بالای بینی تا نوک بینی) زاویه نازوفاسیال نامیده می شود.زاویه سوم در ارزیابی بینی، زاویه بینی با لب ( nasolabial ) است.این زاویه ارتباط بین بینی و لب بالا را نشان می دهد. این زاویه تحت تاثیر ناهنجاریهای اسکلت صورت و دندانها قرار می گیرد. این زاویه در مردان 90 تا 95 درجه و در زنان 95 تا105 درجه است. در افراد کوتاه قد، زاویه بیشتر قابل تحمل تر است و در افراد قد بلند یک زاویه کمتر قابل قبول تر است.

پیش آمدگی ( projection ): برای اندازه گیری میزان جلو آمدگی بینی راههای مختلفی وجود دارد. یکی از این راهها با کشیدن خط عمودی از فرو رفتگی بالای بینی به شیار کنار بینی و کشیدن خط عمودی از آن به نوک بینی است (شکل 9).



 نسبت طول این خط عمود به طول بینی که از فرورفتگی بالای بینی تا نوک بینی اندازه گیری میشود، 0.55 تا 0.6 است.این موجب حفظ زاویه نازوفاسیال 36تا40 درجه می شود.

پهنای بینی: پهنای بینی در ناحیه پایین بینی معادل پهنای یک چشم یا معادل فاصله دو چشم است.

روش دیگر، اندازه گیری طول بینی از ناحیه فرو رفتگی بالای بینی ( nasion )تا نوک بینی ( tip ) و محاسبه پهنای مطلوب معادل 70% این مقدار است.

نمای سر بالا: در نمای سر بالا، نوک بینی تقربیا" یک سوم طول پایه بینی می باشد. سوراخ های بینی تقریبا" دو سوم این طول را شامل می شوند.

نمای نیم رخ: درست در بالای نوک بینی یک فرو رفتگی مختصر وجود دارد که supratip break نامیده می شود.فرورفتگی شدیدتر در خانمها بیشتر از آقایان مورد قبول است. در مردان پشت بینی صاف تر قابل قبول تر است.

لب ها:

پری لب نشانه جوانی است. لب باریک و مسطح مرتبط با افزایش سن می باشد. در نمای روبرو، گوشه دهان روی خط عمودی است که از قسمت داخلی قرنیه کشیده می شود.اگر لب بالا را از قسمت تحتانی بینی تا پایین ترین قسمت مخاطی لب بالا در نظر بگیریم و لب پایین را از بالاترین قسمت مخاطی لب به پایین ترین قسمت چانه ، در این صورت طول قسمت تحتانی دو برابر قسمت فوقانی است.

موقعیت افقی لبها با کشیدن خطی از ناحیه تحتانی بینی ( subnasale ) و قسمت جلویی چانه ( pogonion ) مشخص می شود. طول یک خط عمود به این خط تا جلوترین تقطه هر لب موقعیت افقی آنرا مشخص میکند. لب بالا باید 3.5میلی متر و لب پایین 2.2میلیمتر جلوتر از این خط باشد.(شکل 10)

یک روش دیگر برای بررسی موقعیت افقی لب، کشیدن خطی از نوک بینی به قسمت جلویی چانه است (شکل 11).



 بطور ایده آل لب پایینی 2میلی متر و لب بالا 4 میلی متر پشت این خط هستند.

چانه:

چانه یک واحد زیبایی شناسی صورت است که به صورت، قدرت می دهد.وقتی یک خط از لبه مخاطی لب تحتانی تا قسمت جلویی چانه بکشیم، عمیق ترین نقطه شیار چانه به لب ( mentolabial sulcus ) باید تقریبا" 4 میلی متر پشت این خط باشد.

گوش ها:

فاصله گوش تا ابرو تقریبا" به اندازه طول یک گوش است.قسمت بالایی گوش در سطح ابرو می باشد و قسمت پایین آن در سطح پره های بینی است. پهنای گوش 55 تا60 درصد طول آن است . محور طولی گوش تقریبا " 15درجه به عقب چرخیده است.(شکل 12)

زاویه لاله گوش با استخوان ماستوئید در پشت آن تقریبا" 20درجه است. قسمت بالایی لاله گوش تقریبا" 15-20میلی متر با استخوان گیجگاهی فاصله دارد.

 گردن:

اگرچه گردن معمولا" یکی از واحدهای اصلی زیبا یی شناسی صورت محسوب نمی شود، اما شکل آن، بخصوص قسمت بالای گردن تاثیر زیادی در ظاهر چانه و قسمت تحتانی صورت دارد.

اگر استخوان هیوئید پایین قرارگرفته باشد، یا چربی زیر چانه زیاد باشد، یا شلی  عضله سطحی گردن ( پلاتیسما  )وجود داشته باشد، زاویه گردن-چانه منفرجه می شود و تصور ناهنجاری چانه به وجود می آید، بدون اینکه این ناهنجاری وجود داشته باشد.

زاویه چانه- گردن ( mentocervical angle ) ارتباط گردن با صورت را مشخص می سازد. خط صورت از برجستگی پیشانی تا برجستگی چانه کشیده می شود.

سپس خطی از پائین چانه تا قسمت داخلی بین ناحیه زیر چانه و گردن( نقطه گردنی یا cervical point ) کشیده میشود. زاویه بین دو خط بطور ایده آل باید بین 80تا95درجه باشد.(شکل 13)

 تجزیه و تحلیل صورت از نظر زیبایی شناسی:

 در یک نیمرخ ایده آل، صفحه صورت که از فرو رفتگی بینی ( nasion ) کشیده شود، 85 تا92 درجه نسبت به خط افقی فرانکفورت (خطی افقی که بالای کانل گوش به لبه تحتانی کاسه چشم کشیده می شود )می باشد.(شکل14)

در پیشانی، برجسته ترین قسمت پیشانی (Glabella ) جلوی این صفحه است و به آرامی به عقب شیب پیدا میکند. چین پره بینی ( alar crease ) پشت این صفحه است. در پائین صورت، جلوترین نقطه چانه باید درداخل این صفحه باشد.

با استفاده از این مفهوم، صفحه ای که تقریبا" به خط فرانکفورت عمود می باشد واز nasion بگذرد درجه نسبی برجستگی یا عقب رفتگی قسمتهای مختلف صورت را مشخص می کند.

 اگرچه هیچ آلگوریتم دقیقی برای تعیین زیبایی صورت وجود ندارد، اندازه گیری های صورت قبل از جراحی پلاستیک در تعیین قسمتهایی که نیاز به تغییر دارند تا تعادل صورت ایجاد شود کمک کننده هستند. اندازه گیری همین معیارها بعد از جراحی های پلاستیک در ارزیابی کفایت این تغییرات موثر می باشند.